نام و نام خانوادگی سن تلفن همراه پاسخگوی گرامی با سلام و عرض ادب؛ 1. آيا از هفته گذشته تا به امروز سردرد داشته ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 2. آيا از هفته گذشته تا به امروز عصبی بوده ايد و از داخل بدن احساس لرزش داشته ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 3. آيا از هفته گذشته تا به امروز افکار، عقايد يا کلمات ناخوشايند و نامربوطی مرتباً وارد ذهن شما شده اند که رهايتان نکند؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 4. آيا از هفته گذشته تا به امروز دچار ضعف، بی حالی و يا سرگیجه بوده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 5. آيا از هفته گذشته تا به امروز نسبت به روابط زناشويی بی میل شده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 6. آيا از هفته گذشته تا به امروز ايرادگیر و بهانه جو شده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 7. آيا از هفته گذشته تا به امروز اين اعتقاد را داشته ايد که شخص ديگری می تواند افکار شما را از راه دور کنترل کند؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 8. آيا از هفته گذشته تا به امروز احساس کرده ايد که ديگران باعث ناراحتی ها و گرفتاری های شما هستند؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 9. آيا از هفته گذشته تا به امروز فراموشکار شده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 10. آيا از هفته گذشته تا به امروز در کارها بی توجه و بی دقت شده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 11. آيا از هفته گذشته تا به امروز دلخور يا عصبی شده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 12. آيا از هفته گذشته تا به امروز درد در ناحیه قلب يا سینه داشته ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 13. آيا از هفته گذشته تا به امروز از رفتن به جاهای باز يا به خیابان احساس ترس کرده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 14.آيا از هفته گذشته تا به امروز احساس کرده ايد که قدرت و بنیه سابق را نداريد و زود خسته می شويد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 15.آيا از هفته گذشته تا به امروز اين فکر به ذهنتان آمده که به زندگی خود خاتمه دهید؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 16.آيا از هفته گذشته تا به امروز صداهايی به گوشتان می آيد که ديگران نمی توانستند آنها را بشنوند؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 17. آيا از هفته گذشته تا به امروز احساس لرزش در اندام بدن خود داشته ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 18. آيا از هفته گذشته تا به امروز اين احساس را داشته ايد که به بیشتر مردم نمی شود اعتماد کرد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 19. آيا از هفته گذشته تا به امروز زود به گريه می افتید؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 20. آيا از هفته گذشته تا به امروز بی اشتها شده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 21. آيا از هفته گذشته تا به امروز در روابط اجتماعی و يا در رابطه با ديگران احساس خجالت کرده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 22. آيا از هفته گذشته تا به امروز اين احساس را داشته ايد که در يک بن بست گیر کرده ايد که راه پس و پیش نداريد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 23. آيا از هفته گذشته تا به امروز ناگهان و بدون دلیل دچار ترس شده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 24. آيا از هفته گذشته تا به امروز طوری عصبانی شده ايد که نتوانید جلوی خودتان را بگیريد (به اصطلاح از کوره در رفته ايد(؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 25. آيا از هفته گذشته تا به امروز اين احساس را داشته اید که بترسید تنها از خانه بیرون برويد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 26. آيا از هفته گذشته تا به امروز برای هر چیز کوچکی، خود را سرزنش کرده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 27. آيا از هفته گذشته تا به امروز کمردرد داشته ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 28. آيا از هفته گذشته تا به امروز احساس کرده ايد که کارهايتان پیشرفت نمی کند؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 29. آيا از هفته گذشته تا به امروز احساس تنهايی کرده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 30. آيا از هفته گذشته تا به امروز احساس غمگینی کرده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 31. آيا از هفته گذشته تا به امروز برای هر چیزی به شدت نگران و دلواپس شده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 32. آيا از هفته گذشته تا به امروز نسبت به همه چیز بی علاقه شده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 33. آيا از هفته گذشته تا به امروز احساس ترس داشته ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 34. آيا از هفته گذشته تا به امروز حساس و زودرنج شده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 35. آيا از هفته گذشته تا به امروز اين احساس را داشته ايد که سايرين از افکار خصوصی شما که به کسی نگفته يد، با خبر می شوند؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 36. آيا از هفته گذشته تا به امروز اين اعتقاد را داشته ايد که ديگران شما را درک نمی کنند و يا با شما همدردی نمی کنند؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 37. آيا از هفته گذشته تا به امروز اين احساس را داشته ايد که مردم نسبت به شما مهربان نیستند يا شما را دوست ندارند؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 38. آيا از هفته گذشته تا به امروز برای اينکه کارها را درست انجام بدهید مجبور بوده ايد آهسته کار کنید؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 39. آيا از هفته گذشته تا به امروز تپش قلب داشته ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 40. آيا از هفته گذشته تا به امروز حالت تهوع يا دل به هم خوردگی داشته ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 41. آيا از هفته گذشته تا به امروز احساس حقارت داشته ايد يا خود را از ديگران کمتر يا پايین تر حس کرده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 42. آيا از هفته گذشته تا به امروز احساس درد و کوفتگی در عضلات بدنتان داشته ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 43. آيا از هفته گذشته تا به امروز اين احساس را داشته ايد که ديگران شما را زيرنظر دارند يا درباره شما حرف می زنند؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 44. آيا از هفته گذشته تا به امروز در به خواب رفتن مشکل داشته ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 45. آيا از هفته گذشته تا به امروز وقتی کاری را انجام می داديد مجبور بوده ايد آن را چند بار تکرار کنید تا مطمئن شويد درست انجام داده ايد؟ مثلاً در را چند بار امتحان کنید که ببینید بسته است يا خیر؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 46. آيا از هفته گذشته تا به امروز در تصمیم گرفتن مشکل داشته ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 47. آيا از هفته گذشته تا به امروز از مسافرت با اتوبوس يا قطار، احساس ترس کرده¬ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 48. آيا از هفته گذشته تا به امروز احساس تنگی نفس داشته ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 49. آيا از هفته گذشته تا به امروز دچار حالت گُرگرفتگی يا سرما شده ايد ؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 50. آيا از هفته گذشته تا به امروز مجبور بوده ايد بعضی کارها را نکنید يا بعضی جاها نرويد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 51. آيا از هفته گذشته تا به امروز اتفاق افتاده که حس کنید مغزتان کار نمی کند؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 52. آيا از هفته گذشته تا به امروز احساس کرده ايد بدنتان خواب می رود يا گزگز)مور مور( می شود؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 53. آيا از هفته گذشته تا به امروز در گلويتان احساس گرفتگی کرده ايد مثل اينکه چیزی در گلويتان گیر کرده باشد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 54. آيا از هفته گذشته تا به امروز احساس کرده ايد که نسبت به آينده امید خود را از دست داده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 55. آيا از هفته گذشته تا به امروز تمرکز حواس نداشته ايد؟ يعنی در جمع کردن حواس خود روی کارها مشکل داشته ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 56. آيا از هفته گذشته تا به امروز در بعضی از قسمت های بدن خود احساس ضعف و سستی داشته ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 57. آيا از هفته گذشته تا به امروز دچار فشارهای روحی و گرفتگی بوده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 58. آيا از هفته گذشته تا به امروز در دست ها و پاها احساس سنگینی کرده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 59. آيا از هفته گذشته تا به امروز زياد به فکر مرگ و مردن بوده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 60. آيا از هفته گذشته تا به امروز پرخوری داشته ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 61. آيا از هفته گذشته تا به امروز وقتی مردم به شما نگاه می کنند يا درباره شما حرف می زنند احساس ناراحتی می کنید؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 62. آيا از هفته گذشته تا به امروز افکاری به ذهنتان آمده که حس کنید مال خودتان نیست و ديگران آنها را توی مغز شما گذاشته اند؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 63. آيا از هفته گذشته تا به امروز در خودتان میل شديدی به آزار رساندن و زدن ديگران احساس کرده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 64. آيا از هفته گذشته تا به امروز بعضی صبح ها زودتر از حد معمول بیدار شده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 65. آيا از هفته گذشته تا به امروز مجبور بوده ايد بعضی کارها همچون شستن، شمردن و دست زدن به اشیاء را تکرار کنید؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 66. آيا از هفته گذشته تا به امروز دچار بدخوابی بوده ايد و يا چندين بار در شب از خواب بیدار شده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 67. آيا از هفته گذشته تا به امروز میل شديدی به شکستن اشیاء و خرد کردن آنها داشته ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 68. آيا از هفته گذشته تا به امروز اين احساس را داشته ايد که دارای افکار و عقایدی هستید که مخصوص خودتان است و ديگران آن عقايد و افکار را ندارند؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 69. آيا از هفته گذشته تا به امروز در موقع روبه رو شدن با ديگران زياد از حد به رفتار و حرکات خود توجه داشته ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 70. آيا از هفته گذشته تا به امروز وقتی در جمع بوده ايد و همچنین در بازار و مهمانی ها احساس ناراحتی کرده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 71. آيا از هفته گذشته تا به امروز حتی کارهای کوچک برايتان سخت و مشکل بوده است؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 72. آيا از هفته گذشته تا به امروز دچار هول و وحشت زدگی شده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 73. آيا از هفته گذشته تا به امروز در مقابل ديگران يا جمع، از اينکه چیزی بخوريد، احساس ناراحتی کرده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 74. آيا از هفته گذشته تا به امروز با مردم زياد جر و بحث و درگیری داشته ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 75. آيا از هفته گذشته تا به امروز از تنها ماندن ، ترس و واهمه داشته ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 76. آيا از هفته گذشته تا به امروز اين احساس را داشته ايد که ديگران ارزشی برای کارهايتان قائل نیستند؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 77. آيا از هفته گذشته تا به امروز حتی وقتی با ديگران بوده ايد احساس تنهايی کرده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 78. آيا از هفته گذشته تا به امروز گاهی طوری ناراحت و بیقرار شده ايد که نتوانید يکجا آرام بگیريد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 79. آيا از هفته گذشته تا به امروز احساس بی مصرفی و بدرد نخوردن داشته ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 80. آيا از هفته گذشته تا به امروز اين حساس را داشته ايد که اتفاق بدی برايتان خواهد افتاد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 81. آيا از هفته گذشته تا به امروز داد و فرياد راه انداخته ايد و يا چیزهايی را پرتاب کرده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 82. آيا از هفته گذشته تا به امروز ترس افتادن و از حال رفتن در کوچه و خیابان يا در انظار مردم داشته ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 83.آيا از هفته گذشته تا به امروز ترس از اينکه اگر به ديگران رو بدهید از شما سوءاستفاده می کنند، داشته ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 84. آيا از هفته گذشته تا به امروز درباره امور جنسی افکاری داشته ايد که شما را نگران کند؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 85. آيا از هفته گذشته تا به امروز اين اعتقاد را داشته ايد که به خاطر گناهانی که مرتکب شده ايد مستوجب تنبیه و مجازات هستید؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 86.آيا از هفته گذشته تا به امروز اعتقاد و تصورات ترس آمیز داشته ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 87. آيا از هفته گذشته تا به امروز اين احساس را داشته ايد که عیب و نقص مهمی در بدنتان پیدا شده است؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 88. آيا از هفته گذشته تا به امروز احساس کرده ايد که در اين دنیا با کسی صمیمی نیستید؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 89. آيا از هفته گذشته تا به امروز احساس گناه و تقصیر داشته ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد 90. آيا از هفته گذشته تا به امروز احساس کرده ايد که دچار بیماری فکری شده ايد؟ هیچ کمی تاحدی زیاد خیلی زیاد ارسال
